饒毅感染新冠，今公布他近年對中國防疫系統(tǒng)問題和改革的思考
正如消防體系的核心工作是滅火，防疫和公共衛(wèi)生體系的核心工作應該是應對急性突發(fā)傳染病。
但在中國，由于2003年SARS以來，未再暴發(fā)大規(guī)模的疫情。忽略了對于人類而言，在相當長一段時間內，帶來最危險疫情的是呼吸系統(tǒng)病毒性傳染病。
防疫系統(tǒng)也就落得個“飛鳥盡,良弓藏”，長期在衛(wèi)生健康體系內得不到應有的重視，經費缺乏，防疫和公衛(wèi)人員待遇差，防疫梯隊缺乏優(yōu)秀生源而后繼乏人。
在目前全社會對于防疫問題及其關切的當下，我們如何建立行之有效、可長期持續(xù)的、包括防疫在內的衛(wèi)生健康體系？
需要鎖定呼吸系統(tǒng)病毒為主、其他為輔的科學規(guī)律，系統(tǒng)思考、全面建立我國包括防疫在內的衛(wèi)生健康體系。這一體系從教育、醫(yī)防到行政需要立體化。
我國防疫體系存在的問題
重點模糊
曾有很長一段時間，全世界都認為隨著國家經濟發(fā)展、社會衛(wèi)生條件的改善、醫(yī)學科學的進步、疫苗技術的成熟，針對突發(fā)惡性傳染病的防疫體系重要性下降、甚至可能是過去時。在普遍持有這種觀點后，人類在建立健全防疫體系方面、在公共衛(wèi)生的實踐和教育方面，不僅沒有用好社會資源和新技術，而是逐步放棄防疫體系，甚至把公共衛(wèi)生和防疫體系的重點轉為慢病和非傳染病。在這樣的國際背景下，我國也不例外。
重新認識突發(fā)傳染病的重要性、長期性和艱難性，是我國健康和防疫體系的重要任務，是我國公共衛(wèi)生體系需要全面端正的態(tài)度。
正如消防體系的核心工作永遠是滅火一樣，防疫和公共衛(wèi)生體系的核心工作也永遠是應對急性突發(fā)傳染病，而其他工作只能是從屬。如果顛倒主次，那不是人民所需、國家所要。慢性非傳染病，給各個學科很長時間的研究機會，是各個學科可以分擔，而無需國家組建防疫和公共衛(wèi)生體系。
目前全國防疫和公共衛(wèi)生體系內部有一些人反對這一觀點。殊不知，這既是防疫和公共衛(wèi)生的起點，也是今天人類和國家的共識。不能因為防疫和公衛(wèi)本身在幾十年沒有重大疫情而出現(xiàn)的轉變，當成可以驕傲的經驗。那不是經驗，而僅僅是經歷。
在事實顯示突發(fā)傳染病的危險不僅沒有過去，而且可能非常長的時間會存在的情況下，堅持所謂“學科發(fā)展”（在公共衛(wèi)生名義下的諸多領域多發(fā)研究論文），而忘記防疫和公共衛(wèi)生的初心，是錯誤的。
所以，需要端正態(tài)度、糾正目標：急性突發(fā)傳染病是防疫和公共衛(wèi)生的首要任務。
醫(yī)防脫節(jié)
我國的衛(wèi)生健康體系和防疫公衛(wèi)體系，脫節(jié)嚴重。不僅在行政上長期分開管理，而且防疫人員不能參與醫(yī)療體系，醫(yī)療體系平時不在防疫一線。
而病人一般只知道去醫(yī)院、不會首先去防疫系統(tǒng)，而新的突發(fā)疾病也不會自動向防疫系統(tǒng)報告。需要有機地、密切地結合醫(yī)療和防疫體系。
我國的傳染病院，歸醫(yī)管局管理，與一般醫(yī)院一樣。而不是有防疫體系管理。所以，難免在疫情初期出現(xiàn)傳染病院不給防疫體系報警，而只對自己的上級負責、只給上級匯報等情況。防疫體系不能及時得到傳染病院的信息，延緩防疫、抗疫。有個不完全一樣的比喻，有如消防隊歸自來水公司管理。
防社脫節(jié)
我國的防疫體系，在疫情之前，與社區(qū)關系不夠緊密。
我國的防疫人員、公共衛(wèi)生人員、傳染病醫(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生人員，普遍收入偏低。而工作本身又不是人人趨之若鶩的。這一長期未能解決的問題，導致防疫、公衛(wèi)、傳染普遍人才缺乏，不僅難以招收優(yōu)秀學生、也難招聘優(yōu)秀員工，還難以保持現(xiàn)有隊伍的優(yōu)秀人才，因為不斷出現(xiàn)的人才流失。
一個非常優(yōu)秀的人，為什么要學以后周圍的人都擔心從你身上傳染病、而你收入還特別低的專業(yè)？
當然有少數人很高尚，但防疫體系不能只依賴少數幾個人就能建立。
只要不提出解決這一根本問題的方案，其他方案都會是曇花一現(xiàn)、不可持續(xù)。但是，單純投錢，沒有平時工作任務，高薪養(yǎng)無所事事的人，也不可能建立有效的防疫抗疫和公衛(wèi)體系。
從長遠來說，任何口號和說服都無濟于事，要有行之有效的方案。
呼吸道傳染的病毒最危險
未來會有哪些傳染病，人類目前無法預計。
但是，我們通過科學理解和對于疫情的了解，可以有共識：對于人類，在相當長一段時間內，帶來最危險疫情的是呼吸系統(tǒng)病毒性傳染病。
非典（SARS）和新冠（COVID-2）都是呼吸系統(tǒng)病毒性傳染病，并非偶然。
在人類可以預見的范圍內，危害最大的疫情，必然是呼吸系統(tǒng)的病毒傳染病。
非傳染性的疾病，雖然可以因為發(fā)病人數多（如糖尿病、心血管疾?。橇餍胁?，但這些疾病都不能造成疫情。
為什么是病毒？
以前，多種細菌對人類帶來巨大危害，但因為醫(yī)學的發(fā)展，例如抗生素，我們已經能夠治療多種細菌性疾病。因為生活條件和環(huán)境的改善，細菌和比細菌大的微生物或病原體感染對人類的危害比以前小很多。少數細菌性疾病，如結核桿菌導致的肺結核，目前還很難根治，我們仍需努力。
因為病毒很小、種類繁多、變異很容易，我們將長期難以治療所有病毒性感染。雖然我們有針對一些病毒的有效疫苗（例如乙型肝炎疫苗），但是對于很多病毒，我們沒有把握很快制造有效疫苗。
為什么是呼吸系統(tǒng)傳染病
非呼吸系統(tǒng)的傳染病，傳染途徑可以避免或者容易切斷（血液系統(tǒng)的傳染病，如艾滋病，需要體液接觸，所以沒有個人或使用的生活用具密切接觸、沒有輸血就可以避免；消化系統(tǒng)傳染病，沒有食入、或者限制排泄物流放渠道，也不會感染）。而呼吸系統(tǒng)可以呼出、吸入，從來是最難以控制的傳染途徑。
明確呼吸系統(tǒng)病毒性傳染病是長期最大的危險，也給我們帶來了可以針對性地改革醫(yī)學教育、醫(yī)療和防疫體系。
行政體系的健全和改革
行政構架
參照我國因為糧食問題而對農業(yè)的重視，建立對健康重視的類似行政機制。
我國長期擔心糧食，從而建立了一整套促進農業(yè)的機制。在我國解決了糧食問題之后，特別是在基本全面小康之后，我們應該根據國情，審視我國發(fā)展階段，從國務院到基層，建立類似對農業(yè)重視的整套體系。當然與農業(yè)不同的是，日益增長的大量城市對健康日益增加的需求使得城市的健康工作大于農業(yè)工作偏向農村的具體方面。
主管的副總理/國務委員領導國家衛(wèi)健委、國家疾控中心、國家藥監(jiān)局、國家食品監(jiān)督局、國家健康研究院（NIHC）。相應每個省也有類似機構。
疾控中心管理全國傳染病
現(xiàn)有CDC是研究院，沒有行政職權。
如果合并原衛(wèi)健委疾病控制局和原CDC，組建新的CDC。賦予全面的、國際通行的CDC管理職能。
原來屬于CDC的研究機構不再稱為CDC，而改稱為“疾控研究院”，除現(xiàn)有幾個研究所之外，可以考慮納入全國其他相關機構，如：中國科學院武漢病毒研究所、中國科學院微生物研究所、中國醫(yī)學科學院病原生物學研究所。中國科學院昆明動物研究所也可以考慮增加對當地病原的研究和檢測。廣東和廣西等野生動物與人交界處，也可以考慮新設。
國家健康研究院
從實現(xiàn)民族復興、社會全面進步、增進人民福祉的高度，把保障全民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位。中國人民對醫(yī)療健康日益增長的剛需、中國發(fā)展對原創(chuàng)生物醫(yī)藥產業(yè)的剛需，是我國面臨的壓力和挑戰(zhàn)，也是我國發(fā)展的機遇和動力。
生物醫(yī)藥既與人民健康息息相關，高質量的器械、藥物、治療方法與高質量的健康品質息息相關，最新的藥物可以直接影響成千上萬人的壽命。生物醫(yī)藥也是現(xiàn)代高科技的核心支柱之一，生物技術產業(yè)是國際增長最快、而我國方興未艾的產業(yè)。在生物醫(yī)藥取得成就，公認可以為一個國家贏得全世界無爭議的尊重。我國現(xiàn)有國家自然科學基金委員會（NSFC）與美國的國家科學基金會（NSF）在同一數量級，但我國缺乏一個美國已有一百三十多年歷史、專注醫(yī)學科學、現(xiàn)經費量近五倍于NSF的機構NIH（國家健康研究院）。英國、法國都有專門醫(yī)學研究基金會。而人口健康有人群、地域的差別，中國有些常見疾?。ㄈ绺窝祝┎⒎俏鞣匠Ｒ娂膊。鴽]有得到應有的重視和研究。自主產生中國急需藥物和醫(yī)療器械，對于國家安全、對于提高中華民族健康水平、掌握人類健康主動權都有重要意義。同時，對提供人類健康的研究，不僅需要生物醫(yī)學研究，也需要多學科綜合交叉，所以建立NIHC有助于我國健康方向的研究，也有助于促進交叉科學發(fā)展。
美國的國家健康研究院（NIH）不僅經費高于美國國家科學基金會（NSF），而且時間早于NSF幾十年。我國的自然科學基金委員會（NSFC）在美國NSF建立36年后成立，而且當時中國經濟狀況遠不如今天。在美國NIH成立一百三十五年后的今天，在我國全民對于健康非常關心的今天，建立我國的國家健康研究院為時不早。
醫(yī)療管理
國家和各地的衛(wèi)健委、以及醫(yī)管局應該只管理醫(yī)療，而不對醫(yī)院和醫(yī)生提出研究論文的要求。
醫(yī)學院附屬醫(yī)院對研究有要求，對一部分教授研究有要求，是合理的。但應該由醫(yī)學院及其附屬醫(yī)院制定合理的規(guī)則。
而不附屬于醫(yī)學院的醫(yī)院，一般不宜要求醫(yī)院和醫(yī)生進行研究?？梢栽卺t(yī)生有能力和時間的情況下，由醫(yī)生自主決定。
但是，很多地方的衛(wèi)健委和醫(yī)管局因為醫(yī)院排名等因素，要求一般醫(yī)院及其醫(yī)生有研究、有論文。這種做法不合適。它經常適得其反，不僅低劣論文直接影響誠信，而且影響醫(yī)生對病人的服務工作。
衛(wèi)健委和醫(yī)管局應該集中精力管理醫(yī)療，不宜越位管理科學研究。
監(jiān)控突發(fā)傳染病的關口應該前移，可以考慮移到全國每一所醫(yī)院和社區(qū)。
防疫體系改革
CDC管理全國防疫站、傳染病院和一般醫(yī)院的“整合衛(wèi)生科”
除現(xiàn)有的防疫系統(tǒng)之外，CDC的管理部門應該垂直管理全國每一個傳染病院。而一般醫(yī)院應該有一位副院長有CDC任命，對CDC負責，每天上CDC的提供信息。有傳染科、重癥醫(yī)學科、發(fā)熱科的非傳染病院，其科主任由該副院長提名，CDC和醫(yī)院雙重任命。這些科主任每天向副院長報告情況。
非傳染病的醫(yī)院普遍設立“整合衛(wèi)生科”，將經過預防醫(yī)學培訓的臨床醫(yī)學人才，融合到醫(yī)院，以適應“平時”（無疫情期間）和“戰(zhàn)時”（有疫情期間）的工作需要。因為今后長期的烈性傳染病絕大多數應該是病毒，其檢測主要依賴核酸檢測；而平時醫(yī)院面臨的重要疾病也需要通過核酸有關技術進行診斷、檢測和治療。在醫(yī)院新設立的”整合衛(wèi)生科”，處于“戰(zhàn)時”（防疫）階段時，可開展病毒監(jiān)測、為疾控一線做貢獻。在“平時”（日常工作階段）可開展基因監(jiān)測、臨床試驗、臨床科研，為醫(yī)院的基因診斷、基因治療和科研統(tǒng)計提供幫助。這樣，既解決了醫(yī)院進一步發(fā)展的需要，也把疾控第一線前置，解決目前CDC系統(tǒng)與醫(yī)院的脫節(jié)、從而CDC得不到最前沿的信息問題?！罢闲l(wèi)生科”因同時掌握大數據，對醫(yī)院的科研整合、研究水平的提升有很好的促進作用。
對于大醫(yī)院，建立傳染病監(jiān)測，應該容易接受。小醫(yī)院為什么也要監(jiān)測？小醫(yī)院是否應該給病人看小病為主？在沒有疫情可能的情況下，當然小醫(yī)院主要是給病人看小病。但是，在有疫情影響全國、影響全人類的情況下，小醫(yī)院也應該加入監(jiān)測傳染病的第一線，因為它們實際就在接觸病人的第一線。
社區(qū)核酸監(jiān)控
社區(qū)應該進行核酸檢測。除了大家熟悉的監(jiān)測病毒，還可以監(jiān)測一些常見疾病。
檢測哪些序列、什么時間間隔、如何空間分布等，都需要科學研究和探索。
因為病毒監(jiān)測是核酸檢測，而慢性病基因分析也是核酸分析。所以，“窮病”可以與常見病、“富病”一道由同一批人檢測。這樣，在疫情不流行的平時，用常見病和富病的支出養(yǎng)了窮病突發(fā)所必需的人員。也用平時的工作保持了戰(zhàn)時的基本技術。
通過類似4A和4B的體系建立，才能“平戰(zhàn)結合”、“窮富聯(lián)通”。
公共衛(wèi)生教育改革
全世界的公共衛(wèi)生學院，包括美國的、中國的，都是應對傳染病導致的疫情而建立。
但是，在發(fā)達國家的疫情大大減少后，公共衛(wèi)生學院被迫尋找沒有疫情時候的出路。
美國的公共衛(wèi)生學院帶頭建立了多個專業(yè)。據于公共衛(wèi)生學院傳統(tǒng)的統(tǒng)計學和流行病學優(yōu)勢，美國（和后來的中國）公共衛(wèi)生學院都涵蓋了多個學科，包括以統(tǒng)計和流行病等學科提供的技術，研究重大慢性病，從癌癥、代謝疾病、到精神疾病。這些與時俱進的發(fā)展，非常必需。
與時俱進后，大多數公共衛(wèi)生學院的核心力量是慢性疾病的基因分析、毒理學等容易平時出論文的專業(yè)方向。
但是，必需堅持防疫抗疫是公共衛(wèi)生學院存在的根本理由，培養(yǎng)學生的根本目標。如果人類永遠沒有疫情，應該可以大規(guī)模減少公共衛(wèi)生學院的規(guī)模。只需要統(tǒng)計系、流行病學系、環(huán)境衛(wèi)生系。其他工作，都可以是?？漆t(yī)生（內分泌醫(yī)生、癌癥醫(yī)生）、專門研究科學家（人類遺傳學家、基因組學家）請統(tǒng)計和流行病專家協(xié)助、合作，而無需專門設立龐大的公共衛(wèi)生學院。
設立專門的公共衛(wèi)生學院，目的永遠是防疫抗疫。但因為很可能長期沒有疫情，平時如何發(fā)揮公共衛(wèi)生學院和公共衛(wèi)生人才的作用，維持其戰(zhàn)斗力，就是非常大的問題。
全科醫(yī)學的學習階段也將加強分子生物學、病毒學、流行病和統(tǒng)計培訓。全科醫(yī)生在社區(qū)的日常工作也將擴展到核酸分析監(jiān)測病毒和常見病的基因分析。其技術的提高將為社區(qū)人民提供更全面、優(yōu)質的服務，也就可以有合理收入，這樣就增強了全科醫(yī)師崗位的吸引力，有利于社群和全科醫(yī)生雙贏結構的建立。
制版編輯 | 小圭月
