王立銘：關(guān)于上海疫情防控，對張作風(fēng)教授四點(diǎn)意見的評論 | 爭鳴
“張教授的建議是長遠(yuǎn)必須要做的準(zhǔn)備，但針對眼下的上海防控并不適用” | 圖源：pixabay.com 從今年3月以來，上海新冠感染病例還處于持續(xù)增加的態(tài)勢。根據(jù)上海衛(wèi)生健康委員會(huì)的數(shù)據(jù)，2022年3月29日0-24時(shí)，上海新增本土新冠肺炎確診病例326例和無癥狀感染者5656例。 3月29日，《知識(shí)分子》刊發(fā)加州大學(xué)洛杉磯分校公共衛(wèi)生學(xué)院流行病學(xué)系系主任張作風(fēng)關(guān)于上海新冠疫情防控的四點(diǎn)建議，引發(fā)讀者熱議。 《知識(shí)分子》本著科學(xué)問題需要爭鳴、公共議題需要公開討論的原則，現(xiàn)刊發(fā)王立銘教授的評論文章，供讀者參考。 考慮到Omicron很強(qiáng)的傳染性和上海人口集中的大都市，對新冠控制方法可考慮新的思路和方法，建議以自我采樣來取代群體聚集采樣（目前已開始分發(fā)病原快速檢測盒）； 要用有效藥物來加強(qiáng)對病人的治療（建議采用輝瑞公司新冠病毒治療藥物奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝Paxlovid對早期感染及時(shí)治療）以降低新冠的病死率和死亡率，成功把新冠大流行轉(zhuǎn)化為地方病為階段性目標(biāo)，來有效保護(hù)人群健康。
撰文 | 王立銘（浙江大學(xué)生命科學(xué)研究院教授）
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這幾天很多朋友轉(zhuǎn)發(fā)UCLA公衛(wèi)學(xué)院流病系主任張作風(fēng)教授關(guān)于上海疫情防控的文章，其中不少人還來問我的看法。其實(shí)張教授在知識(shí)分子發(fā)表本文前，我們已經(jīng)有過不少私下交流和爭論。我認(rèn)為，張教授的建議是長遠(yuǎn)必須要做的準(zhǔn)備，但針對眼下的上海防控并不適用。
張教授對上海疫情防控的建議，這里我簡單總結(jié)如下：
張教授的建議，用于未來常態(tài)化防控新冠疫情是合理且需要的。我也不止一次撰文提到，考慮到新冠病毒的病原學(xué)特征（潛伏期傳播、無癥狀感染比例大、存在動(dòng)物宿主），它和人類世界長期共存已成定局；因此國內(nèi)的疫情防控政策由追求動(dòng)態(tài)清零，走向開放共存是必然的終局。在那個(gè)時(shí)候，我們確實(shí)需要一整套常態(tài)化管控新冠風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。在這個(gè)機(jī)制中，疫苗（特別是加強(qiáng)針）的更有力推廣和更大程度覆蓋、新冠感染者分級(jí)診療制度的建立（其中也必然的包含新冠自我檢測和輕癥居家隔離的環(huán)節(jié)）、以及口服藥物的大量儲(chǔ)備和分發(fā)，都是必須準(zhǔn)備好的前提。
但問題在于時(shí)機(jī)選擇：這些建議在上海，短期內(nèi)沒有使用場景，反而可能會(huì)造成混亂。我們可以明確的是，上海目前疫情防控的目標(biāo)，是快速實(shí)現(xiàn)清零；即便絕對清零在技術(shù)上存在巨大難度，也應(yīng)該是快速實(shí)現(xiàn)社會(huì)面的基本清零，恢復(fù)正常生活和社會(huì)秩序。不管是政策準(zhǔn)備還是基礎(chǔ)醫(yī)療條件的準(zhǔn)備，上海目前根本不具備在危機(jī)處理狀態(tài)下，從執(zhí)行了2年多的動(dòng)態(tài)清零模式立刻轉(zhuǎn)向共存模式的基礎(chǔ)。剛剛度過第五波疫情高峰沖擊的香港，就是上海的前車之鑒。
下面我會(huì)具體闡述一下對張教授幾條建議的回應(yīng)：
先說疫苗接種（張教授的建議a）：推廣疫苗接種，特別是高危人群的完整接種（滅活疫苗的2針基礎(chǔ)免疫+1針加強(qiáng)），毫無疑問是應(yīng)對疫情最有效和成本最低的手段。但我們需要注意的是，上海目前高危人群疫苗接種率不高，甚至還低于全國平均水平。具體而言，60歲以上老人完成2針接種的比例是62%，還低于全國平均的80%。作為參照，即便是整體疫苗接種率在發(fā)達(dá)國家中并不樂觀的美國，65歲以上老人群體完成2針RNA疫苗接種的比例也到了89% [1]。而特別值得擔(dān)心的是，香港的疫情研究數(shù)據(jù)表明對于老人群體來說，三針滅活疫苗接種才能提供充分的保護(hù)（重癥和死亡的保護(hù)作用約98%），而國內(nèi)60歲以上老人加強(qiáng)針接種率僅40% [2]。
而且我們知道，疫苗從接種到人體中到真正起效，至少需要等待數(shù)周時(shí)間；加強(qiáng)針接種更是需要間隔數(shù)月時(shí)間。這就意味著即便上海市能夠立刻分出大量的醫(yī)護(hù)力量為老年人緊急完成接種，事實(shí)上也無法在本次疫情高峰度過之前看到疫苗的保護(hù)作用。考慮到上海日增感染者已經(jīng)達(dá)到數(shù)千近萬，醫(yī)護(hù)力量已經(jīng)不堪重負(fù)，此時(shí)分出大量人手去完成疫苗注射，可能會(huì)進(jìn)一步制造醫(yī)療資源緊張。
再說分級(jí)診療（包含張教授的建議b+c）：這同樣是應(yīng)對新冠常態(tài)化流行的必須手段。但同樣的，在當(dāng)下的上海，并不適合馬上切換進(jìn)入這一模式。
和很多人預(yù)想的不同，居家隔離+自我檢測的策略，聽起來雖然簡單易行，似乎比普測核酸+隔離所有患者要容易實(shí)現(xiàn)，但該策略其實(shí)需要一整套社會(huì)和公衛(wèi)制度的保障才能發(fā)揮效力，否則效果很可能是放縱新冠的廣泛傳播。
例如：抗原檢測試劑盒的特異性（約98-99%）低于核酸檢測（100%）[3]。聽起來98-99%和100%差距似乎不大，但在目前新冠流行程度仍然很低（只有千分之一量級(jí)）的上海，前者會(huì)產(chǎn)生極大量的假陽性結(jié)果（簡單貝葉斯公式推算可得：數(shù)萬到數(shù)十萬例）。這些自檢陽性者需要分別上報(bào)有關(guān)部門組織單獨(dú)核酸復(fù)檢，復(fù)檢過程還需要把當(dāng)事人作為潛在感染者小心處理防止病毒繼續(xù)傳播，需要投入的基層力量可能還要遠(yuǎn)大于全民應(yīng)檢盡檢。我們需要明確，低敏感度、低特異性的抗原檢測的方法，僅適用于新冠流行率較高的地區(qū)作為居民自我健康監(jiān)測手段，或用于大規(guī)模人群的流行病學(xué)研究、方便掌握全局情況，而不適用于在新冠流行率整體極低的地區(qū)作為感染者篩查手段來使用。
再例如：在感染者數(shù)量龐大、輕癥比例很高的背景下，感染者居家隔離等待自我康復(fù)，將醫(yī)療資源留給高危人群確實(shí)是合理且能夠持久的疫情管控措施。但居家隔離有三個(gè)特別需要注意的問題：第一，相比集中隔離，居家隔離幾乎必然會(huì)帶來部分額外的疫情傳播風(fēng)險(xiǎn)，在方艙收治能力足夠的前提下，沒有必要轉(zhuǎn)向居家隔離；第二，在國內(nèi)居住條件下，幾乎不可能讓感染者單獨(dú)居家隔離，家庭內(nèi)傳播風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大提升，特別是考慮到家庭內(nèi)部往往有老年成員，健康風(fēng)險(xiǎn)更是不容小視；第三，居家隔離并不能單純把感染者關(guān)在家里，需要一整套系統(tǒng)與之配合，比如要給居家隔離者配發(fā)體溫計(jì)和血氧監(jiān)測等儀器進(jìn)行自我健康監(jiān)測；居家隔離者如出現(xiàn)病情惡化，要有現(xiàn)成渠道第一時(shí)間上報(bào)和被及時(shí)收治；居家隔離者要有專人負(fù)責(zé)生活物資和藥物配送；等等。上海目前顯然不具備這整一套支持居家隔離的系統(tǒng)，而如涉及疫苗問題時(shí)我們所談到的，在危機(jī)處理模式下，讓上海分出大量精力去從頭建設(shè)這套系統(tǒng)，顯然是不現(xiàn)實(shí)的。
最后再說一下進(jìn)口疫苗和藥物的使用問題（包含張教授的建議a+d）：同樣的，批準(zhǔn)進(jìn)口安全有效的新冠疫苗（特別是復(fù)必泰）和新冠藥物（特別是Paxlovid）都是需要且正確的。但我們不宜高估這些措施在應(yīng)對上海本輪疫情中的價(jià)值，更不能產(chǎn)生等待進(jìn)口神器幫我們奇跡般化解疫情的幻想。
先說疫苗：復(fù)必泰（也就是BNTX和輝瑞聯(lián)合開發(fā)的RNA疫苗，BNT162b2）已經(jīng)在世界范圍內(nèi)接種了數(shù)十億劑次，安全性和保護(hù)效果都得到了很好的驗(yàn)證，批準(zhǔn)進(jìn)口是題中應(yīng)有之義。但我們需要注意的是：疫苗接種無法幫助我們應(yīng)對上海這波疫情（上述對 “疫苗接種” 的回應(yīng)）。而更重要的是，香港最新的奧密克戎疫情數(shù)據(jù)已經(jīng)證明，針對高危人群，三針滅活疫苗接種的保護(hù)作用和3針復(fù)必泰接種的效果相當(dāng)，預(yù)防重癥和死亡的效用都達(dá)到了98%。因此，與其說寄希望于尚未獲得藥監(jiān)局正式批準(zhǔn)的復(fù)必泰和尚未在國內(nèi)做過測試的接種方案（2針滅活+1針復(fù)必泰），更安全合理的措施顯然是推動(dòng)滅活加強(qiáng)針接種。
再說藥物：國家藥監(jiān)局已經(jīng)批準(zhǔn)了Paxlovid的進(jìn)口和緊急使用，在上海地區(qū)也已經(jīng)部分到貨。該藥物已經(jīng)被證明能夠顯著降低新冠高危人群的重癥和死亡風(fēng)險(xiǎn)（89%），對上海疫情防控會(huì)起到很好的支持作用。但我們也同樣需要注意的是，Paxlovid的使用有非常敏感的時(shí)間窗口，最好在高危人群被感染后、癥狀出現(xiàn)3-5天內(nèi)使用才有很好的療效。與此同時(shí)，受輝瑞公司自身產(chǎn)能局限，國內(nèi)的Paxlovid藥物供應(yīng)短期內(nèi)不會(huì)很高（目前進(jìn)口數(shù)量在數(shù)萬療程的水平）。這兩點(diǎn)其實(shí)都在提醒我們，上海需要首先更好更快地控制疫情傳播，才有可能利用使用場景和使用規(guī)模均受到局限的Paxlovid來大大降低重癥和死亡率。而這一點(diǎn)實(shí)際上和張教授的建議b+c，也就是在上海推廣居家隔離+自我檢測，是矛盾的。
最后再次總結(jié)一下我的觀點(diǎn)：
a 張教授的建議：推廣疫苗接種；分級(jí)診療制度建立；口服藥物引進(jìn)使用，對于未來常態(tài)化的新冠疫情管控，都是非常重要的建議。 b 但在當(dāng)下的上海，當(dāng)務(wù)之急是盡快壓制病毒傳播，控制總感染人數(shù)和重癥人數(shù)，盡早恢復(fù)基本社會(huì)生活秩序。在這個(gè)目標(biāo)之下，封城+核酸普測應(yīng)該是唯一能夠滿足要求的手段。上述常態(tài)化管控措施，應(yīng)該等到上海清零，或者較好的壓制了病毒傳播的勢頭之后再從容推行。 c 和新冠病毒的常態(tài)化共存是終局，但從動(dòng)態(tài)清零轉(zhuǎn)向共存，需要一整套政策和資源儲(chǔ)備作為配套，絕非人們想象的那么簡單易行。需要投入的物質(zhì)資源、社會(huì)治理需要的精細(xì)化程度，甚至可能還超過了封城所需。這一點(diǎn)我們也需要有心理準(zhǔn)備。
2022/3/30
參考文獻(xiàn)：
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