我們的二類疫苗為什么“貴”？
撰文｜潘張旸
疫苗作為一種特殊的公共產(chǎn)品，其價(jià)格的形成與制定策略，將極大影響其在不同人群、不同地區(qū)的可及性。
國(guó)際上，買疫苗什么價(jià)
新疫苗的定價(jià)是一個(gè)復(fù)雜的過程，可能會(huì)對(duì)科學(xué)、醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生產(chǎn)生長(zhǎng)期的重大影響。
疫苗“價(jià)”從何來
通常，疫苗的定價(jià)受其效果、目標(biāo)人口、潛在競(jìng)爭(zhēng)者、目標(biāo)產(chǎn)品定位和供需狀況等的影響。此外，還涉及疫苗成本的計(jì)算，如生產(chǎn)、分銷、研發(fā)成本、監(jiān)管因素、定價(jià)目標(biāo)和定價(jià)結(jié)構(gòu)。
一個(gè)疫苗從其研發(fā)上市到擴(kuò)大應(yīng)用，有非常高昂的成本。首先，疫苗的研發(fā)成本高于一般新藥。一個(gè)疫苗從研發(fā)到上市，至少要經(jīng)過8年甚至20多年漫長(zhǎng)的研發(fā)歷程。據(jù)估計(jì)，研發(fā)成功一款新疫苗的成本在28-37億美元，高于Tufts Center估計(jì)的一款新藥的平均研發(fā)成本（25.88億美元）。第二，流通成本高。作為一種生物制品，多數(shù)疫苗需要在全程既定的溫度環(huán)境中進(jìn)行存儲(chǔ)和運(yùn)輸。以新冠疫苗為例，莫德納公司研發(fā)的疫苗必須在零下20攝氏度的條件下運(yùn)輸，輝瑞疫苗需保存在零下70度的超冷環(huán)境下。
由于技術(shù)壁壘和研發(fā)成本高，全球疫苗市場(chǎng)高度集中，缺乏競(jìng)爭(zhēng)。世界衛(wèi)生組織最新發(fā)布的2023年全球疫苗市場(chǎng)報(bào)告顯示，頭部的10家制造商供應(yīng)了2022年全球市場(chǎng)75%的疫苗劑次，占市場(chǎng)價(jià)值的85%。剩下的份額由80多家小型公司吃下。如一國(guó)未能形成本地自主研發(fā)生產(chǎn)的成熟疫苗產(chǎn)業(yè)鏈，就意味著絕大多數(shù)的疫苗將依賴進(jìn)口，這些國(guó)外生產(chǎn)商的制造成本、進(jìn)入本地市場(chǎng)的準(zhǔn)入成本以及物流成本都相對(duì)更高。此外，如果產(chǎn)品沒有本地競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，疫苗的定價(jià)會(huì)被進(jìn)一步推高。
我國(guó)當(dāng)前區(qū)域的準(zhǔn)入及采購(gòu)機(jī)制，不利于二類疫苗的進(jìn)一步降價(jià)。中低收入國(guó)家通常利用大量外部補(bǔ)貼或參與國(guó)際采購(gòu)，獲得低價(jià)的疫苗。高收入國(guó)家則擁有更加充沛的資源和較小的人口規(guī)模，主要通過內(nèi)部的采購(gòu)程序推動(dòng)疫苗價(jià)格的降低。有研究回顧了15個(gè)歐洲國(guó)家的采購(gòu)公告，分析了HPV疫苗的價(jià)格變化情況。第一代的二價(jià)HPV疫苗產(chǎn)品從2007年的單劑次122.2美元下降到2017年的34.1美元，其價(jià)格下降的主要原因是HPV疫苗的競(jìng)價(jià)投標(biāo)。
2016年修訂的《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》頒布后，非免疫規(guī)劃疫苗全部納入省級(jí)公共資源交易平臺(tái)進(jìn)行采購(gòu)。各省二類疫苗采購(gòu)模式基本一致，主要由省級(jí)疾控單位設(shè)置一定的規(guī)則，選擇疫苗企業(yè)及合適的疫苗產(chǎn)品，并形成該省二類疫苗的目錄，符合資質(zhì)要求的疫苗進(jìn)入公共資源平臺(tái)。疫苗的定價(jià)方面，多數(shù)省份的方法是參考周邊省份的價(jià)格。之后，由縣（區(qū)）級(jí)疾控按需下單，完成實(shí)際的采購(gòu)，生產(chǎn)商根據(jù)合同約定完成配送。該規(guī)則在業(yè)內(nèi)也常被稱為“只招不采”。
由于在省級(jí)層面，這種機(jī)制只對(duì)采購(gòu)價(jià)格進(jìn)行招標(biāo)，但并不承諾使用量，難以形成有效的“量?jī)r(jià)掛鉤”機(jī)制，引導(dǎo)疫苗生產(chǎn)商降低價(jià)格。研究顯示，當(dāng)我國(guó)市場(chǎng)上只有一家國(guó)外生產(chǎn)商生產(chǎn)提供某種疫苗時(shí)，基本維持全國(guó)統(tǒng)一價(jià)，該疫苗的價(jià)格通常與美國(guó)市場(chǎng)的價(jià)格相近或更高，不會(huì)在局部區(qū)域單獨(dú)降價(jià)。只有兩到三家企業(yè)生產(chǎn)的品種，也存在同品種之間的價(jià)格協(xié)同，不會(huì)因相互競(jìng)爭(zhēng)而大幅降價(jià)。
國(guó)產(chǎn)替代較高的品種，價(jià)格也并不好降。根據(jù)行業(yè)研報(bào)顯示，自2016年《疫苗流通和預(yù)防接種管理?xiàng)l例》實(shí)施后，疫苗生產(chǎn)商不再通過渠道商“分銷”疫苗，而是轉(zhuǎn)變?yōu)轭愃朴谂渌蛦T的角色。在現(xiàn)有的采購(gòu)模式下，二類疫苗在地市一級(jí)要擴(kuò)大應(yīng)用，同類疫苗的生產(chǎn)商之間容易“內(nèi)卷”，并因此推高宣傳和推廣成本。以沃森為例，其2019年公開的財(cái)報(bào)顯示“市場(chǎng)推廣費(fèi)及維護(hù)費(fèi)”為4.05億元，到2022年，該項(xiàng)費(fèi)用增加到了18.4億。此外，我們也注意到，2023年當(dāng)企業(yè)參與到部分地區(qū)的惠民項(xiàng)目集中采購(gòu)后，這項(xiàng)成本回落到13.5億元。
最后，由于二類疫苗以個(gè)人自愿自費(fèi)接種為主，受多種因素影響，各年度接種需求存在較大波動(dòng)，如流感疫苗，每年的需求量都有較大波動(dòng)。面對(duì)需求的不確定性，各廠商往往以追求利潤(rùn)的最大化為前提，不愿意下調(diào)價(jià)格。
“平價(jià)疫苗”還有多遠(yuǎn)
將疫苗納入免疫規(guī)劃需要大量的研究論證，如短期內(nèi)無法通過納入免疫規(guī)劃降低家庭的經(jīng)濟(jì)支出負(fù)擔(dān)，有哪些中間路線可以選擇，以推動(dòng)市場(chǎng)上涌現(xiàn)更多“平價(jià)”的二類疫苗？
中國(guó)巨大的人口規(guī)模意味著疫苗接種潛在需求巨大。即便在自付市場(chǎng)，若參考市場(chǎng)用量，也意味著或有一定的議價(jià)空間，能夠平衡企業(yè)利潤(rùn)與消費(fèi)者的需求，并鼓勵(lì)產(chǎn)業(yè)的不斷創(chuàng)新。企業(yè)的研發(fā)能力和研發(fā)動(dòng)力、低價(jià)疫苗的供給以及疫苗接種規(guī)模的擴(kuò)大是相互制約的幾大因素。
我們認(rèn)為可以通過產(chǎn)業(yè)培育、優(yōu)化制度設(shè)計(jì)、建立費(fèi)用多渠道分擔(dān)機(jī)制、擴(kuò)大使用四個(gè)方面，小步快走，讓更多的家庭能夠給打得起疫苗，讓更多的孩子不再錯(cuò)過最佳接種時(shí)機(jī)。
首先是讓本地企業(yè)有能力、有動(dòng)力研發(fā)，讓更多二類疫苗有多個(gè)國(guó)產(chǎn)產(chǎn)品可供選擇。 以多聯(lián)疫苗為例，目前我國(guó)以百白破疫苗為基礎(chǔ)的聯(lián)合疫苗，僅一款四聯(lián)苗和一款進(jìn)口五聯(lián)疫苗，接種率低。國(guó)家可以優(yōu)化監(jiān)管措施，鼓勵(lì)更多企業(yè)參與研發(fā)創(chuàng)新，而這個(gè)的前提是，需要給企業(yè)一個(gè)“有錢掙”的預(yù)期和動(dòng)力。比如，以國(guó)家免疫規(guī)劃未來5-10年發(fā)展的規(guī)劃為指引，引導(dǎo)企業(yè)提前做好產(chǎn)業(yè)規(guī)劃布局，改進(jìn)新疫苗的采購(gòu)辦法，如可以參考全球疫苗聯(lián)盟(Gavi)疫苗預(yù)先市場(chǎng)承諾(advance market commitments)機(jī)制,在研發(fā)階段就為企業(yè)提供一個(gè)具有約束力的購(gòu)買合同，以激勵(lì)企業(yè)加速研發(fā)過程。 此外，同一個(gè)品種保證有2-3家企業(yè)的采購(gòu)量，可以在以量帶價(jià)和供應(yīng)穩(wěn)定性之間取一個(gè)平衡。
其次是優(yōu)化二類疫苗的采購(gòu)規(guī)則，集中需求，平衡“降價(jià)”和企業(yè)的“利潤(rùn)”。把當(dāng)下分散的市場(chǎng)組織起來，采用更科學(xué)的方法做好需求預(yù)測(cè)，參考藥品集中采購(gòu)的經(jīng)驗(yàn)，以量換價(jià)，讓疫苗價(jià)格降下來，使更多人能夠支付得起，逐步實(shí)現(xiàn)企業(yè)利潤(rùn)穩(wěn)定和疫苗接種率提升的雙贏局面。另外，在疫苗的支付、回款、管理等方式上也需要?jiǎng)?chuàng)新和大膽的突破，形成制度，保證政府機(jī)構(gòu)——無論是疾控部門還是其他未來疫苗采購(gòu)方機(jī)構(gòu)，有更大的底氣進(jìn)行價(jià)格談判。
再次，建立疫苗接種費(fèi)用多渠道籌資機(jī)制。統(tǒng)籌使用好財(cái)政、醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)等資金，建立疫苗接種多渠道籌資機(jī)制。接種疫苗可大幅降低疾病發(fā)生，減少治療支出，長(zhǎng)期來看可以顯著節(jié)約醫(yī)保費(fèi)用；重點(diǎn)疫苗（如宮頸癌疫苗）廣泛接種后發(fā)病率顯著下降，可大幅節(jié)省原本用于疾病防治、篩查的專項(xiàng)財(cái)政投入。因此，可以進(jìn)一步考慮醫(yī)保與財(cái)政的合理分擔(dān)機(jī)制。除此以外，還可以考慮其他的籌資來源。仍以Gavi為例，為進(jìn)一步降低市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)，在蓋茨基金會(huì)和政府的援助之外，Gavi還吸引了眾多私營(yíng)部門的捐贈(zèng)，包括Tiktok。此外，Gavi還創(chuàng)新地發(fā)行了“疫苗債券”，以政府的捐贈(zèng)承諾為抵押，引入資本市場(chǎng)來抵消疫苗籌資與支出的時(shí)間不對(duì)稱性。
最后是提高二類疫苗的使用量。通過擴(kuò)大公益宣傳讓公眾對(duì)二類疫苗的接種有更好的認(rèn)知，通過完善激勵(lì)和約束機(jī)制讓接種單位的醫(yī)護(hù)人員有責(zé)任、有動(dòng)力出于更好防控傳染病的目的推廣二類疫苗，對(duì)擴(kuò)大二類疫苗的使用量將起到積極的作用。市場(chǎng)需求規(guī)模的擴(kuò)大是激勵(lì)企業(yè)研發(fā)、生產(chǎn)更多、更好新疫苗的根本動(dòng)力，也是促成合理市場(chǎng)價(jià)格形成的基礎(chǔ)條件。
我們嘗試以通俗的方式，盡可能還原復(fù)雜的疫苗價(jià)格的形成機(jī)制。在實(shí)際情形下，疫苗價(jià)格來自過往多年“約定俗成”的操作帶來的路徑依賴，來自新技術(shù)的迭代與市場(chǎng)上各方的博弈。任何改變都不是一蹴而就，每一個(gè)改變都牽一發(fā)而動(dòng)全身。讓疫苗更平價(jià)不是一個(gè)僅停留在會(huì)議室里討論的學(xué)術(shù)問題，每一個(gè)延遲和猶豫，可能都意味著數(shù)千萬孩子在某個(gè)最合適的時(shí)機(jī)，錯(cuò)過能夠挽救生命的疫苗的接種。
在2024年世界免疫周，我們因此呼喚更多人一起加入到這種思考、改變的行動(dòng)中，任何人都不應(yīng)掉隊(duì)。
致謝：感謝復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院應(yīng)曉華教授對(duì)本文的建議和貢獻(xiàn)。
作者介紹：作者系昆山杜克大學(xué)疫苗交付研究創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室高級(jí)傳播與政策倡導(dǎo)項(xiàng)目官。2021年12月,昆山杜克大學(xué)全球健康研究中心在比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)的研究資助下，建立了疫苗交付研究創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室。該創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目由湯勝藍(lán)教授主持，旨在通過產(chǎn)出高質(zhì)量科學(xué)證據(jù)和開展政策倡導(dǎo)活動(dòng)，強(qiáng)化國(guó)家免疫規(guī)劃項(xiàng)目，進(jìn)一步提升人民的健康水平。
參考文獻(xiàn)：（上下滑動(dòng)可瀏覽）
