吳家睿：健康醫(yī)學，知難行易 | 科學的擔當
前言
“知” 與 “行” 是中國思想史的一個重要議題。這個議題主要涉及到兩層含義。首先是“知”與“行”的相互關(guān)系。近代教育家陶行知先生認為，“行是知之始，知是行之成”；正是基于這樣的認識，他把自己原來的名字 “知行” 改為“行知”。其次是 “知”與 “行” 的難易程度。中國古代有“非知之艱，行之惟艱”的說法，而近代革命家孫中山先生則提出相反的觀點：“行之非艱，而知之惟艱”，即“知難行易”。
在筆者看來，科學與擔當正好對應于 “知” 與 “行”，科學為 “知” —— “格物致知”；擔當為 “行” —— “身體力行”。隨著科學在近代西方社會的成長壯大，人們形成了這樣一種基本的思維定式：科學是行動的基本指南，一切正確的行動都建立在科學研究獲取的知識之上?，F(xiàn)代西方社會對 “知” 與 “行” 的相互關(guān)系是這樣認定的：首先需要開展科學研究以獲取知識；然后在知識的指導下開展行動。值得注意的是，這種思維方式實際上已經(jīng)暗含了一個假設： “知易行難”。
現(xiàn)代西方醫(yī)學采取的也正是這種思維定式。因此，不難理解為什么當前的主流醫(yī)學被稱為 “循證醫(yī)學”（Evidence-based Medicine）——各種臨床實踐活動都需要遵循科學證據(jù)的指導，而這些科學證據(jù)通常源自基礎研究和臨床研究。西方發(fā)達國家在生物醫(yī)學研究領(lǐng)域投入了大量的人力和物力，如美國國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health, NIH）的年度預算就占了美國政府科學研究經(jīng)費的百分之六十左右。有統(tǒng)計指出，僅2010年度全球生物醫(yī)學研究領(lǐng)域投入的經(jīng)費就高達2400億美元，其中三分之二都用于基礎研究。但是，面對當前腫瘤、糖尿病和神經(jīng)退行性疾病等慢性病的巨大挑戰(zhàn)，我們需要反思這種思維定式在健康領(lǐng)域的合理性，重新梳理一下什么樣的應對措施抗擊慢性病更為有效。
1. 健康醫(yī)學研究并非易事
人體是復雜系統(tǒng)，涉及到成千上萬種基因和蛋白質(zhì)等不同生物分子之間的相互作用，涉及到從分子到細胞到組織器官不同層次的相互作用；而且不同的個體之間有著明顯的個體差異。糖尿病和腫瘤等慢性病不同于傳染病，是人體自身出了問題，屬于復雜性疾病，要想研究清楚疾病發(fā)生發(fā)展機制并找到相應的對策絕非易事。
最有代表性的就是腫瘤研究。美國政府1971年發(fā)動了抗擊腫瘤的 “戰(zhàn)爭”（Waron cancer）。在隨后40年間，在腫瘤研究方面美國政府就投入了2000多億美元，還不要說民間也有著巨大的投入。這40年來，在國際學術(shù)刊物上發(fā)表的與腫瘤相關(guān)的研究論文高達156萬篇。僅一個被認為是重要的抑癌基因——p53基因，自1979年被發(fā)現(xiàn)至今，就已經(jīng)有近10萬篇相關(guān)的研究論文。
盡管政府與研究人員乃至全社會如此努力，可是腫瘤對人類的威脅并沒有解除。世界衛(wèi)生組織在2010年2月4日 “世界癌癥日” 到來時發(fā)出警告：如果國際社會再不認真采取有力的措施抗擊癌癥，到2030年全球每年的癌癥死亡人數(shù)將有可能在現(xiàn)有基礎上翻番，達到1700萬。許多人甚至把美國抗擊腫瘤的 “戰(zhàn)爭” 稱為失敗的 “越南戰(zhàn)爭”。
美國著名腫瘤研究專家溫伯格（R.Weinberg）用 “一個完整的循環(huán)：從無盡的復雜性變?yōu)楹唵涡匀缓笥种鼗貜碗s性” 為題，回顧了這場失敗的 “腫瘤戰(zhàn)爭”: “從事腫瘤研究的科學家見證了這個時期的瘋狂轉(zhuǎn)變：從最初面對無數(shù)難以理解的病理現(xiàn)象的困惑，到樹立了還原論必勝的信念，最近幾年再回到重新面對腫瘤這個疾病無盡的復雜性?！?nbsp;[1]。
需要指出的是,科學研究在維護健康方面發(fā)揮的作用還不如在抗擊疾病中的作用。比如，在與健康息息相關(guān)的營養(yǎng)與飲食方面的科學研究，基本上是一筆糊涂賬， “公說公有理，婆說婆有理”。
例如，膽固醇是人體重要的營養(yǎng)物質(zhì)，主要是從雞蛋或紅肉等食物中攝入，吃少了不行，吃多了也不好。為此，研究人員對食物膽固醇攝入量與健康的關(guān)系進行了大量的研究。1960年代末，美國心臟病協(xié)會提出 “成年人每天攝入的食物膽固醇要小于300 毫克”，此后的半個世紀一直被作為膳食推薦標準，并被寫入到2010版美國膳食指南；然而，在2015版美國膳食指南中，刪除了這個標準，即放開了對每日食物膽固醇攝入的限制。這個修改在業(yè)內(nèi)引起了很大的爭議。2019年3月，美國著名醫(yī)學期刊發(fā)表了一篇持不同結(jié)論的研究論文：通過對時間跨度超過30年的6個美國前瞻性人群隊列的流行病學數(shù)據(jù)分析，該文的作者發(fā)現(xiàn)，高膽固醇攝入與心血管系統(tǒng)疾病和早死的風險升高是正相關(guān)的，而且是有劑量關(guān)系；甚至每天膳食膽固醇攝入量低于2010版美國膳食指南規(guī)定的300毫克，也仍然有一定的風險 [2]。
類似于膳食膽固醇攝入量的爭端比比皆是。例如，減少米面等碳水化合物攝入量的低碳水化合物飲食方式被廣泛認為有利于減輕體重和改善心臟代謝風險。生命科學領(lǐng)域著名期刊《細胞》（Cell）在2018年還發(fā)表了一篇支持低碳水化合物飲食的評論文章，并說碳水化合物有毒，稱為 “碳毒性”（Carbotoxicity）[3]！但是，同時期在醫(yī)學期刊《柳葉刀公共衛(wèi)生》（The Lancet Public Health）發(fā)表的一項超過43萬人的研究則指出，如果碳水化合物提供的能量在全天攝入總能量中占比小于40%，預期壽命將縮短4年 [4]。換句話說，如果把所有關(guān)于飲食對健康影響的研究文章放在一起，可以得到一個樂觀的結(jié)論——吃什么都對維護健康的某個方面有益；同時也可以得到一個悲觀的結(jié)論——吃什么對身體都沒有明顯的收益，吃多吃少都有害。
生物醫(yī)學知識在指導維護健康和臨床實踐中的局限性不僅僅源于研究對象的高度復雜性，而且還受到了很多非科學因素的影響。中國學者在2019年發(fā)表的一篇題為 “對現(xiàn)代醫(yī)學的幾點反思” 的文章，認為 “科學并非完全客觀中立”， “一方面科學研究的選題、實驗、分析和結(jié)論無不都受科學家社會背景和價值觀的影響，因此科學知識在根源上就不是絕對客觀的”， “另一方面科學知識的利用則完全是主觀意志的行使” [5]。英國學者在2018年發(fā)布了一份題為 “生物醫(yī)學泡沫” 的報告，認為生命科學研發(fā)已處在社會的、政治的和生物醫(yī)學認知的泡沫之中 [6]。《柳葉刀》（The Lancet）雜志針對該報告發(fā)表社論，提出“生命科學資助的重點需要徹底轉(zhuǎn)變，要遠離生物醫(yī)學泡沫，轉(zhuǎn)向?qū)τ绊懡】档纳鐣⑿袨楹铜h(huán)境決定因素的探索” [7]。
2. 維護健康重在行動
從人類文明史來看，很多時候 “行” 是走在 “知” 的前面，尤其在健康醫(yī)學領(lǐng)域。過去人類健康的主要危害是傳染??；在抗菌素和疫苗出現(xiàn)之前，人們對抗傳染病的主要方法是采用衛(wèi)生措施，例如處理人體排泄物、選擇水源、加熱食品和隔離病人等各種樸素的行動；這些方法雖然沒有系統(tǒng)的科學理論知識的指導，但在抗擊傳染病方面仍然起到了重要的作用。
今天在維護健康方面，行動也常常在沒有足夠的科學知識指導下進行。例如，人們有一個共識,體育鍛煉有利于身體健康。盡管研究人員還不是很清楚鍛煉是通過什么樣的生物學機制來提高身體的健康水平，也不清楚什么樣的運動方式對維護健康最好；但是并沒有因此而影響到人們對鍛煉行動的重視。2011年2月，國務院發(fā)布了《全民健身計劃（2011-2015年）》，提出全民健身的5年目標： “到2015年，城鄉(xiāng)居民體育健身意識進一步增強，參加體育鍛煉的人數(shù)顯著增加，身體素質(zhì)明顯提高，形成覆蓋城鄉(xiāng)比較健全的全民健身公共服務體系”。
飲食習慣是影響人們身體健康最重要的生活方式。早在1992年,美國農(nóng)業(yè)部就首次發(fā)布名為 “我的金字塔” 的膳食指南，將脂肪、油和糖置于塔尖，提醒人們少攝入這類食物。但是,這個金字塔形膳食指南的具體內(nèi)容并不是得到了專家們的一致贊成。美國農(nóng)業(yè)部在2011年6月又發(fā)布一張新的健康飲食指南圖，名為 “我的盤子”，用以取代收效不大的 “我的金字塔”?！拔业谋P子” 給出了飲食中應該包含食物種類，以及不同類別食物在飲食中應占的比例。顯然，新舊膳食指南的發(fā)布并不是在人們知識非常完備的情況下進行的，有關(guān)飲食如何影響人體健康的大量研究工作仍在繼續(xù)。
衰老作為當今老齡化社會面對的主要挑戰(zhàn)，其生物學機制遠遠沒有研究清楚，甚至評價衰老的標準也很模糊。但是，關(guān)于衰老的知識匱乏并沒有停滯人們抗擊衰老的行動步伐，早在1992年，聯(lián)合國第47屆大會就通過 “2001年全球解決老齡問題的奮斗目標”，強調(diào)開展健康老齡化運動。1999年，世界衛(wèi)生組織發(fā)起了 “積極老齡化全球行動”，提倡讓老年人在老年期盡可能獲得最佳健康、參與和保障的機會，以提高生命質(zhì)量。
國務院在2019年6月發(fā)布了 “關(guān)于實施健康中國行動的意見”，其中最重要的一個基本原則是， “倡導每個人是自己健康第一責任人的理念”。也就是說，每個普通人都要采取行動去維護自身的健康，而不是單純地依賴醫(yī)務人員，更不是去依靠研究人員。這個基本原則要求每個人 “養(yǎng)成符合自身和家庭特點的健康生活方式，合理膳食、科學運動、戒煙限酒、心理平衡，實現(xiàn)健康生活少生病”。
在維護健康和抗擊疾病方面，“行” 重于 “知”。首先，由于生命的復雜性和疾病的復雜性，研究者能夠提供的知識指導還遠遠不能滿足公眾的健康需求；而人們也不可能等待將問題都研究清楚了才去維護自身的健康。更重要的一點是，人們維護健康的行動是開展相關(guān)研究的重要基礎。
運動是維護健康的重要方式。但是，什么樣的運動最有效？研究者通過對美國50個州120多萬名成年人在2011年到2015年的75種運動類型數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)身心方面都受益最高的運動類型是球類運動和有氧體操，收益最高的鍛煉方式是：每周3-5天，每天1次，每次在45-60分鐘之間 [8]。
在飲食與健康關(guān)系方面的人群研究同樣也很有價值，如2017年《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表了美國研究者關(guān)于7萬多人在24年間的飲食質(zhì)量對死亡率影響的流行病學研究結(jié)果，表明前12年期間維持高質(zhì)量健康飲食的人，在后12年的全因死亡率顯著低于低質(zhì)量飲食的人 [9]。
由于人體與實驗動物有著巨大的差別，因此，所有維護健康和抗擊疾病的科學知識的獲取都需要有直接針對人體的研究工作。顯然，人們?yōu)榱私】刀扇〉母鞣N日?；顒樱舱墙】悼茖W領(lǐng)域研究工作的一個重要組成部分。美國臨床研究最近強調(diào)的 “真實世界證據(jù)” （Real-world evidence）很大程度上就是來自普通大眾的日常臨床實踐 [10]。
3. 科學研究的必要性是什么?
以上的討論，引出了一個值得思考的問題：科學研究的必要性建立在什么樣的基礎之上？對滿足人類好奇心的純基礎研究而言，研究的目的本身應該就構(gòu)成了開展研究活動的必要條件。但是，如果研究工作與人類的福祉緊密相關(guān)，對不同的人而言，答案應該是很不一樣的。對科學研究者而言，知其然還需要知其所以然；對經(jīng)濟學者來說，可能會重點考慮研究活動的成本與收益之關(guān)系；對政策制定者則情況更為復雜，需要從政治、經(jīng)濟、科學乃至文化等多個層面綜合考慮。
總而言之，在當今的現(xiàn)代化社會，雖然科學滲透在人類幾乎所有的活動中，但我們還是需要認真反思科學研究的意義及其在社會活動中的擔當。答案不是像人們想象的那樣簡單，也并非顯而易見。換句話說，雖然科學在維護人類健康和抗擊疾病方面發(fā)揮了重大作用，但不能絕對化，盲目迷信。科學不是在任何情況下都能夠擔當,也不是只有科學才能夠擔當。
